فرمهاي آنلاين سبحان دارو

دبيرخانه تحقيقات معاونت غذايي و دارويي - وزارت بهداشت. درمان و آموزش پزشكي كاربردي
1- مشخصات بيمار
نام و نام خانوادگي:
سن:
وزن:
جنس:
محل سكونت:
2- نوع عارضه دارويي مشاهده شده و اقدامات انجام شده:
3- تاريخ شروع عارضه :
مدت عارضه :
4- سابقه حساسيت و عارضه دارويي بيمار
5- سابقه بيمار (آلرژي ، بيماري ارثي ، بيماري فعلي و...)
6- آيا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو ، كاهش يافته است؟
8- سرانجام عارضه دارويي
9- آيا عارضه دارويي منجر به بستري شدن بيمار گرديده است؟
10- يافته هاي آزمايشگاهي مرتبط با عارضه مشاهده شده:
11- داروهاي مشكوك به عارضه :
نام دارو \| شكل دارو\|مقدار مصرف روزانه\|طريقه مصرف\|مورد مصرف\|تاريخ شروع مصرف\| تاريخ پايان مصرف\|كارخانه سازنده و شماره سري ساخت

12- ساير داروهاي مورد مصرف بيمار در زمان ايجاد عارضه:
نام دارو \| شكل دارو\|مقدار مصرف روزانه\|طريقه مصرف\|مورد مصرف\|تاريخ شروع مصرف\| تاريخ پايان مصرف\|كارخانه سازنده و شماره سري ساخت

توجه : در صورت عدم ارائه آدرس دقيق و تلفن قابل تماس مركز ثبت عوارض دارو (ADR) قادر به پاسخگويي و گزارش نخواهد بود:
گزارش كننده:
آدرس كامل پستي گزارش كننده:
تلفن تماس گزارش كننده:
شماره نظام پزشكي:
تاريخ :